Az általános érzéstelenítés alkalmazása

2. Konzultáció. Győződjön meg róla, hogy az összes szükséges tanácsot elvégezték (például a cukorbetegeknél szenvedő betegeket szükség lehet az endokrinológus, akiknek a Miastenia-nál folytatni kell a neurológiát). Íme néhány véletlenszerű helyzet, ha releváns formális vagy informális konzultációk lehetnek: egy közelmúltban elszenvedett myocardialis infarktus, a bal kamra függvényének csökkenése (a kibocsátási frakció csökkenése), a metabolikus rendellenességek pulmonalis hipertenziója, például súlyos hypercalmia , ellenőrizetlen súlyos artériás hipertónia, mitrális vagy aorta stenosis, Feochromocytoma, koagulopathia, a légzési problémák gyanúja

3. Légzőrendszer értékelése. Értékelje a beteg légzési útvonalait a Mallapati rendszer segítségével, és ellenőrizze a páciens rotoglotját. Tekintsük más kritériumokat (a száj megnyitása, a dőlésszög és a fejbőr, a pofa mérete, "Könnyű tér"). Óvatosan nézzen meg semmilyen hazag, plug-in- vagy hajtogatott fogakat. Figyelmeztető betegek rossz fogakkal, hogy az intubáció a zsetonok vagy a fogak gyengülésének kockázatát hordozza. Határozza meg, hogy szükség van-e különleges légúti ellenőrzési módszerekre (például video laryngoszkóp, Gladskop, Laryngoscope Bullard vagy óvatos intubáció használata száloptikai bronchoszkóppal).

4. Megegyezés. Győződjön meg róla, hogy a műtéthez való hozzájárulást kapták, és hogy megfelelően aláírták és dátumozzák. Olyan betegek, akik nem tudnak közös hozzájárulást adni, különös figyelmet igényelnek: a kómában, a gyermekekben, a pszichiátriai kórházakban szenvedő betegek és a t.D. Egyes központok különálló megállapodást igényelnek az érzéstelenítésre és a vérátömlesztésre. A megfelelő hozzájárulás központi helye, hogy a beteg tudatában van az összes lehetőséggel és azok előnyeivel és kockázataikkal. Ez nem elegendő, hogy a beteg egyszerűen egyetért és aláírta az összes javasolt dokumentumot.

öt. Vérkábelek tervezése. Győződjön meg róla, hogy rendelkezésre áll minden szükséges vérkészítmény (eritrociták, vérlemezkék, konzerv plazma, frissen fagyasztott plazma, krioprecipitátum - a klinikai helyzettől függően). A legtöbb kis sebészeti esetekben vérvizsgálatok vannak "Csoport definíciók és felmérések" - A vércsoport definíciói és az AVO / RH technikák szerinti antitestek szűrése, amely vércsoporttal meghatározhat. Csoport és típus: Nagy sebészeti esetekben gyakran több véregység van (általában eritrociták, amelyet kifejezetten a beteg számára teszteltek, és többé-kevésbé hozzáférhető azonnal (például 4 csomag vörösvérsejt a szívbetegeknél a hűtőszekrényben).

6. A törekvés megelőzése. Győződjön meg róla, hogy a betegnek nincs semmi a szájában ("nulla szóbeli") egy bizonyos ideig, t.E. Garantált, hogy a betegnek üres gyomorja van (nem üres gyomorban szenvedő betegek, szükség lehet a gyors indukció sorrendjére, a helyi vagy regionális érzéstelenítés óvatos intubálására vagy alkalmazására, hogy csökkentsék a regurgitáció és a törekvés esélyét). Farmakológiai hatóanyagok a gyomor és / vagy savasság térfogatának csökkentésére a művelet előtt, például az orális antacid szabad részecske (nátrium-citrát 0,3 moláris 30 ml orálisan orálisan orálisan az anesztézia indukálására) vagy olyan szerek, mint a cimetidin, ranitidin vagy Famotidin (Pepcid).

7. Határozza meg a felügyeleti igények módját. Minden olyan beteg, aki működött, a következő rutinellenőrzést kapja: nem invazív vérnyomás-figyelés (kézi vagy automata), nyomon követési nyomás a légutakban / tiltásban riasztás, EKG, neurostimulator, impulzus-oximéter, ureter (ha a rossz katéter helyezkedik el ), légzési monitoring, gázelemző (beleértve az oxigén analizátort és a kapnogramot), testhőmérséklet. Ezenkívül a spirometria (légzőszervi térfogat / perc térfogat) és ügynök-analizátorok (% izofluon% nitrogén és t.D.). A testhőmérséklet mérhető a hónaljban, a nasophalingben, a nyelőcsőben vagy a végbélben.

nyolc. Határozza meg a CVP (központi vénás nyomás) PA (pulmonalis arteria) speciális nyomon követését. Határozza meg, hogy szükség van-e különleges monitorokra (artériás vonal, CVP vonal, PA vonal és t.D.). Az artériás vonalak lehetővé teszik a vérnyomás ellenőrzését a szív minden csökkentésére, a véráramlás szabályozására és a vérre való könnyű hozzáférés a tesztekhez. A CVP vonal hasznos a szívfájl jobb oldali nyomásának értékeléséhez. A PA-vonalak hasznosak a szívkibocsátással való méréshez, vagy ha a jobb oldali kardiális töltési nyomás nem tükrözi, mi történik a bal oldalon. PA mérési katéterek: (1) Jel ​​alakú CVP (2) jelforma (3) PCWP (3)"Zárónyomás ") (4) Szívkimenet (5) Jobbkezes (PVR - pulmonalis vaszkuláris ellenállás) (6) bal oldali ellenállás (SVR - vaszkuláris ellenállás rendszere) (7) PA hőmérséklet. Az indukált potenciális vizsgálatok néha hasznosak a fej és a gerincvelő nyomon követésére neurosurgiai és ortopédiai eljárások során.

kilenc. Előmelegítés. Rendelési preoperatív szedáció, szárítók, savkötők, blokkolók H2, vagy egyéb szükséges gyógyszerek.Például: prémedikáció megrendelések - egy preoperatív nyugtatás -Diazepama 10 mg belsejében egy korty vizet 90 perc orális-micdazoles 1 mg intravénásán a várakozási területen kérésére a beteg-morfin 10 mg / trilaphon (perfenazin) 2,5 mg IM egy szájon át (nehezebb). Szárítás szer (például, hogy óvatos intubáció) - glikopirrolát 0,4 mg IM egy orálisan. Csökkentése savtartalmú gyomornedv (például betegek aspirációs kockázat) - Ranitidin 150 mg belsejében este műtét előtt és este újra - kardiális megelőzése (például, mitrális stenosis) - AHA antibiotikumok (American Heart Association)

10. intravénás hozzáférés. Kezdés intravénásan (IV) a katétert a megfelelő méretet a kézben vagy alkaron (első helyi érzéstelenítést nagy méretű intravénás katéter.) A legtöbb esetben, intravénás katéter 20, 18 vagy 16-es kaliberű csatlakozik a zacskó sóoldat (0,9%), vagy Ringer-oldatban általában használt laktáttal. Nagyméretű 14 gyakran használják heartcases és a többi nagy ügyek, vagy ha fennáll a veszélye, hogy a beteg hipovolemiás. Egyes esetekben (például esetben sérülés), ez lesz szükség sem egy intravénás katéter vagy egy folyadék melegebb, hogy elkerüljük hipotermia. Más esetekben az intravénás katétert vezetünk a központi csövön keresztül, mint egy sorban található, a belső nyaki vénába, egy külső nyaki eret, vagy egy vena subclavia.

tizenegy. Előállítása berendezések. Ellenőrzés az érzéstelenítő készülék (csupán kiemeli - lásd a teljes listát): oxigén hub, oxigén mérő, nitrogén hub, nitrogén áramlásmérő, ellenőrizze a oxigénpalack, győződjön meg arról, hogy nincs-e szivárgás, ellenőrizze a párologtató, ellenőrizze a ventilátor. A légzőkészülékek ellenőrzése: szívó, oxigén, laryngoszkóp, endotracheális cső, "véget ér" Endotracheal szonda.

12. Kábítószerek előkészítése. Gyógyszerek készítése a címkézett fecskendőkben. Példák: tiopentális, propofol, fentanil, midazolam, szukcinil-kolin, ronconónium. Nem minden ilyen gyógyszerre lesz szükség minden esetben (például általában, csak egy ügynök indukcióra van szükség).

13. Gyógyszerkészítmények vészhelyzet esetén: Atropin, efedrin, fenilefrin, nitroglicerin, esmolol. Alacsony kockázat esetén nem szükséges, hogy ezeknek a gyógyszereknek bármelyike ​​azonnal készen álljon. A magas kockázati esetek lehetnek dopamin, adrenalin, norepinefrin és egyéb gyógyszerek.

tizennégy. Csatlakoztassa a monitorokat a betegnek. Az általános érzéstelenítés indukálásáig az EKG-t, a tonometert és az impulzus-oximetert kell csatlakoztatni és mérni kell az alapvető létfontosságú tüneteket. Az intravénás katétereket is ellenőrizni kell a gyógyszerek indukálása előtt. Az indukció / intubációk után a kapnográfus, a nyomásmérő a légutakban, a neuromuszkuláris blokkolásban és a hőmérsékletérzékelőben kell csatolni. Különleges monitorok (CVP, artériás vonal, indukált potenciálok, mellkasi doppler) is szükségesek.

tizenöt. Adjon előtti előkészületeket. Roncononium 3-5 mg IV-t adhatunk, hogy megakadályozzák a Becculation (Malégi) szukcinilkolin (nagysebességű, túlzott intravénás depolarizáló izom relaxáns), amelyet elsősorban az intubáláshoz használt). A mydAzolam (például 1-2 mg intravénás) és / vagy fentanil (például 50-100 μg intravénásan) kis dózist adhatunk "Karcsú" indukció. Nagy dózisok megfelelőek lehetnek, ahol kevesebb tiopentális vagy propofofo-dozíciót terveznek (például kardiológiai betegekben). Debráz hemodinamikai "testreszabás" Nitroglicerin vagy Esmolol szükséges magas vérnyomás vagy koszorúér-szívbetegségben szenvedő betegeknél.

tizenhat. Általános érzéstelenítés bevezetése. Mondja el a betegnek, hogy elalszik. Mérje meg az alapvető létfontosságú tüneteket. A tiopentális (például 3-5 mg / kg), propofol (például 2-3 mg / kg) vagy más intravénás készítmények alkalmazását eszméletlen állapotban injektáljuk. (Gondolj az ememidat vagy ketamin használatára a hypovolémiás betegek számára. Fontolja meg a fentanil vagy a szenvedők, mint a fő indukciós ügynök a szívfalak. Az inhalációs indukció használata erősítőszerrel, például Sevoflura-val, szintén dolgozik, de sokkal kevésbé népszerű felnőtteknél.)

17. Adjon izom relaxációt (miután győződjön meg róla, hogy a beteg betegét szellőztetheti, ha a nonpolarizáló neuromuszkuláris blokkoló adagja van megadva, és a páciens nem szellőztethető a maszkot, a páciens revitalizálására, szükség van szükség vészhelyzeti erőfeszítésekre, például a tracheostómiára. Miután a beteg az eszméletlen állapotba kerül, amint azt az életkori reflex elvesztése bizonyítja, használja a depolarizáló izom relaxánsot, például szukcinil-kolinot vagy nem polarizálószert, például rokomóniumot vagy évszázadokat, hogy megbénítsa a beteget az endotracheális intubálás megkönnyítése érdekében. A szukcinil-kolin ebben a helyzetben népszerű az ütközés gyors kezdete és vége miatt (rövid távú hatás), de sok orvos soha nem alkalmazzuk szukcinil-kolint rendszeresen a hyperkalemiával kapcsolatos néha végzetes mellékhatásai miatt, és mivel a fogékony betegeknél kezdeményezheti a Malignus HyperTermia. Az izom relaxánsok hatásait ideges stimulátor vezérelheti ("Monitoring rángatózás"), valamint a nem kívánt betegmozgások megfigyelésével. (Ez a lépés nem szükséges, ha egy maszkot vagy egy géges maszkot használnak, vagy ha a beteg közérdekése felébredt).

18. Intubálja a beteget (védje a légzőrendszert). A bal oldali kezét a kesztyűben helyezzen be egy laryngoszkópot, hogy megjelenítse a nasztisztikus és hangszalagokat, majd helyezze be az endotracheális csövet (ETT) az eltávolított hangfúvókon keresztül a jobb oldali. Általában az endotracheális csövet az ajkak körülbelül 21 cm a nők és 23 cm férfiak számára. Szivattyúzza az endotracheális csőnyomást 25 cm H2O-t a tömítés (kb. 5 ml levegő, szabály, kellően), majd csatlakoztassa az endotracheális csövet a páciens légzési kontúrjába. Ellenőrizze a levegőbevitel konzisztenciájának sztetoszkópját és a megjelenő sapkák helyességét. (Ha a forró légzési útvonal maszkot használnak, laryngoszkóp nélkül van beillesztve).

tizenkilenc. Vintage beteg. Bár sok esetben a beteg független lélegzete végezhető el "egyedül lélegzik", Ebben az esetben minden esetben az izomlazítószerek használatával a tüdő mesterséges szellőztetése szükséges. Hagyományos szellőzési beállítások: Légzés 8-10 ml / kg. A légzés gyakorisága 8-12 / perc. 30% -os oxigénkoncentráció. MEGJEGYZÉS: Törekedjen a szén-dioxid részleges nyomására PCO2 35 - 40 mm-es higanyposta normál esetekben és 28-32 mm-es higanypillérekben, néhány megnövekedett intracranialis nyomásban szenvedő betegeknél. Győződjön meg róla, hogy az összes riasztási riasztás (apnea, nagy nyomás a légutakban és t.D.) és megfelelően telepítve vannak.

húsz. Nézd meg az oxigén telítettséget. A légfeltétel 21% oxigént tartalmaz. Az érzéstelenítés alatt a betegek minimális 30% -os oxigént adnak (kivétel: a rákos betegek, amelyek a bleomicin-t elfogadták, csak 21% oxigént kapnak az oxigénmérgezés valószínűségének csökkentése érdekében). Az agresszív peep (pozitív nyomás a kilégzés végén) súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegek (például az akut légzőszervi szindrómás). Törekedjen az impulzus-oximéter (vérszigetelés) 95% feletti bizonyságára. Az artériás oxigenizáció csökkenése gyakran következménye a cső intubációs eltolódásának következménye a jobb bronzban - ellenőrizze a levegőellátást minden ilyen esetben.

21. Számítsa ki az inhalációs érzéstelenítést. Az anesztézia nitrogén (N2O) 70%, 30% oxigén és erőteljes inhalációs ágens fenntartása, például izoflurán (például 1%). A vérnyomás, a pulzusszám és az anesztézia mélységének más mutatóit alkalmazva állítsa be a reagens szükséges belélegzett koncentrációját (vagy növelje az intravénás anyagok számát, például a fentanil- vagy propofolot). Az általános anesztézia egyéb illékony szerek közé tartozik a Sevofluran, Desflouran vagy Gatalon. Egyes országokban még mindig használják.

22. Add hozzá intravénás érzéstelenítést. Add hozzá a fentanil-, a midazolamot, a propofolot és más érzéstelenítést az anesztézia mélységének klinikai értékelésével összhangban. A fentanil-felár (50 - 100 μg) segít fenntartani a fájdalomcsillapítást. Egyes orvosok inkább az intravénás - teljes intravénás érzéstelenítő vagy általános intravénás anesztézia technikáját preferálják. Ez hasznos lehet a betegek hajlam malignus hipertermia (amely nem ad a szukcinilkolin vagy hatásos inhalációs, mint például desflow, szevoflurán vagy isofluran).

23. Mioryelaxanta hozzáadása. Izmos relaxációra van szükség a hasi műtéthez és sok más klinikai helyzetben. Neuromuscularis blokád monitor használatával, ha szükséges, add hozzá a Mioryelaxans-t. (A neuromuszkuláris blokád mértékét becslések szerint az ujjak mozgásának természetét vizsgáljuk, ha a könyökeget négy nagyfeszültségű kibocsátású elektromos sorozat stimulálja, 500 milliszekundumban egymástól.) Ne feledje, hogy nem minden esetben izom relaxációt igényel, és hogy az izom relaxánsokat kapó betegnek mechanikusan szellőztethető legyen.

24. Folyadékvezérlés. Ellenőrizze a hematokrit, a koaguláció, az intravaszkuláris térfogat és a diuré megfelelőségét, megfelelő intravénás folyadékot és vérkészítményeket adva. A legtöbb esetben öntsünk egy intravénás sóoldatot vagy egy csengőoldatot, hogy 250 ml / órát indítson, majd konfigurálja a következő célokat: [1] Az első két órában cserélje ki a preoperatív folyadékhiányt (például a A folyadék "semmi a szájon keresztül" 8 órán át X 125 ml-re kell tartani 1000 ml-t óránként egy órán keresztül, hogy az első 2 órán keresztül az első 2 órában) [2] egyszerre, cserélje ki a teljességet "Harmadik hely" Sebészeti veszteségek 2-10 ml / ttkg / óra (például 2 patak alagút javítására, 5 kolecystektómia, 10 bélműködés esetén) [3] a diurant fele több mint 50 ml / h vagy 0,5-1,0 ml / kg / h [4] A hematokrit karbantartása a biztonságos tartományban (0,24 fölött minden szinten vagy 0,3 fölött 0,3).

25. Ellenőrizze az anesztézia mélységét. Véletlen intraoperatív tudat a művelet során, bár ritka, de ez egy igazi tragédia a beteg számára, és utána traumatikus stressz-rendellenességet okozhat. Ez akkor fordulhat elő, ha egy párologtató véletlenül elpusztult, vagy egy másik probléma merül fel (például egy infúziós szivattyú megtagadva). Ne feledje, hogy amikor a sebészeti betegek felébrednek, nem tudják bizonyítani a fizikai fájdalmat, ha a miORolaxánsok megbénítják őket. Klinikai értékelés alkalmazásával győződjön meg róla, hogy a beteg eszméletlen. Ez több művészet, mint a tudomány, hanem figyelembe veszi a vegetatív következtetéseit, mint például a vérnyomást és a szív rövidítéseinek gyakoriságát és a mai gyógyszerek számát. Erőteljes inhalációs ágens alkalmazásával, például fluorozott éterrel, különösen valószínű, hogy biztosítja az eszméletlen állapotot. A BIS Monitoring (BsKpectral Monitoring Index) gyakran az anesztézia mélységének monitoraként működik.

26. Megakadályozzák a szuperhoolingot. A perioperatív hipotermia komoly probléma lehet néhány beteg számára. Például a műtét utáni műtét után remegő betegek felesleges oxigént és lehetnek "Növelje a terhelést a szívre" (Myocardialis iszkémia okozza a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél). Tartsa a hőmérsékletet 35 Celsius felett folyékony fűtőberendezésekkel, használjon levegőmelegítőket, vagy csak tartsa melegen a szobát. Mérje meg az axilláris, rektális vagy rotodoklorid hőmérsékletét a hipotermia mértékének megállapításához. A hőmérsékletszabályozás segíti a rosszindulatú hipertermia (hipermetabolikus szindróma) előfordulását is.

27. Vészhelyzet. Amikor a művelet közeledik a befejezéshez, hagyja abba az érzéstelenítést, és törölje a neuromuszkuláris blokkot (például a neostigmin 2,5 - 5 mg intravénásan atropin 1,2 mg vagy glikopirrolát 0,4 mg intravénás). Neosztigmin soha nem ad egyedül (vagy a betegnek nehéz bradycardia vagy szívmegállót kap). Használja az idegrendszeri monitor (neurostimulátor), hogy az izmok bármilyen relaxációja jól helyreálljon. Engedjék meg, hogy folytassam a spontán szellőzést. Ellenőrizze a légzési rajzot vizuálisan és egy sapkát. Várjon a tudat visszatérésére.

28. Kibontás. Amint a beteg akarja, és elkezdi betartani a csapatot, távolítsa el a tapadókorongot egy nagy orrával a rotoglotból, távolítsa el a levegőt az endotracheális csőből 10 ml-es fecskendőből, és húzza ki az endotracheális csövet. Csatlakoztassa a 100% -os oxigént a maszkon keresztül extubáció után. Tegye az állkapocs támogatását, alkalmazza a hatást az orális légutakra, az orr légútra vagy más légzőrendszerre, mennyit kell tartani a jó spontán légzés fenntartásához. Tartósan kövesse a beteg légzését és az impulzus-oximétert (tartsa több mint 95% -ot).

29. Szállítás az ápoló egységben anesztézia után (helyreállítási szoba). Amikor véget ér, és a dokumentumok végrehajtása befejeződik, hozza a hordágyakat az operációs rendszerbe, és tegye rájuk a pácienst, anélkül, hogy a vonalakat kapná, és a monitor kikapcsolása nélkül. Ne felejtsd el az oxigénhenger és az oxigén maszkot. Kövesse vizuálisan a beteg légzését. Tartsa az ujját az impulzusra, amikor a pácienst (adott esetben) mozgatja, de használja a páciensek szállítási monitorját vagy nagy sebészeti esetekben (például szívműtét). Jelentést adjon egy tanúsított nővérnek az indulási blokkban az érzéstelenítés után, valamint az aneszteziológus, az anesztézia után (nehéz esetekben).

harminc. A posztoperatív ellátás gondozása. Elhagyás előtt vigyázzon az összes többi dokumentumra. Ez magában foglalja a fájdalomcsillapító megrendeléseket (például morfin 2-4 mg IV), oxigén megrendelést (például nazális cannulas 4 l / perc vagy 35% oxigén maszkot), antibiotikumok, élelmiszer- és italrendek, például elektrolit és hematokritis. Próbáljon megsemlékezni a betegekkel kapcsolatos különleges problémákat. Szükség esetén vegye fel a jelenlegi klinikai helyzetet a beteg családjával